Risiken

Aus der Praxis im klinischen Alltag ergeben sich unterschiedliche Risiken für Patienten und Anwender

Ursachen

Eine genaue Analyse der klinischen Praxis ist Voraussetzung für gute Sicherheitskonzepte

Folgen

Werden Gefahrenquellen ignoriert, kann dies schwerwiegende Konsequenzen für Patienten, Anwender und Klinik haben

Risiken
Fehlapplikationen

Welche Risiken bestehen bei Fehlapplikationen in der enteralen Ernährung?

Häufig werden bei der Versorgung von Patienten parenterale (Ernährung mit Umgehung des Verdauungstraktes) und enterale Therapien (Ernährung über den Magen-Darm-Trakt) sowie verschiedene intravenöse Therapien kombiniert. Dabei besteht ein potentiell sehr hohes Risiko der Verwechslung der Anschlüsse beider Zugangswege, wenn diese die gleichen Anschlussgeometrien aufweisen. Eine Verwechselung führt besonders im neonatologischen und pädiatrischen Bereich zu einer lebensbedrohlichen Situation für die kleinen Patienten.

Zahlreiche Zwischenfälle aus Ländern wie Spanien, Großbritannien, den Niederlanden und den USA weisen auf das erhöhte Gefährdungspotentials hin. 1, 2

Auch in Deutschland ist es schon zu Verwechslungen und Beinaheunfällen gekommen bei denen Ernährungsflüssigkeiten versehentlich in die Vene verabreicht wurden. 3

Die Dunkelziffer solcher Vorfälle ist nicht abzuschätzen4.

Ursachen von Fehlapplikationen

Die Ursachen für die Verwechslung von enteralem und i.v. Zugang sind vielfältig:

Spritzen

Spritzen

Die Verwendung von gleichen Spritzen zur enteralen Applikation von Ernährungsflüssigkeit und zur intravenösen Applikation von Medikamenten

Medikamente

Medikamente

Einige Medikamente zur intravenösen Applikation sind von Milch optisch nicht zu unterscheiden

Umgebungsfaktoren

Umgebungsfaktoren

Beengte Platzverhältnisse und gedämmtes Licht auf der Station erschweren das Arbeiten und können zu Stresssituationen führen

Folgen
Fehlapplikationen

Lebensbedrohliche Situationen in der enteralen Ernährung

 

Der klinische Arbeitsalltag ist teilweise sehr stressig und dadurch belastend für das medizinische Fachpersonal. So können sich Situationen der Unachtsamkeit ergeben, die für die Patienten folgenschwere Konsequenzen nach sich ziehen können. Aufgrund von Verwechselungen der Zugangswege werden Patienten enormen Gefahren ausgesetzt.

Durch eine Fehlapplikation von enteraler Ernährung in die Vene können folgende Konsequenzen für den Patienten auftreten:5

  • Anaphylaktischer Schock
  • Diarrhoe
  • Unvorhersehbare Freisetzung, Bioverfügbarkeit und Wirkmechanismus von Medikamenten

In der Vergangenheit haben Verwechselungen zum Tod von frühgeborenen Patienten geführt.

DIe neue Norm ISO 80369

Stärker denn je existiert derzeit Handlungsbedarf hinsichtlich einer effektiven und effizienten Risikoprävention. Eine Lösung um Fehlapplikationen zu vermeiden und um die Qualität der Arbeit im Krankenhaus und in der häuslichen Umgebung zu steigern, bieten spezielle Konnektoren für die enterale Ernährung. Diese sind mit anderen Anschlüssen, wie z.B. an IV-Zugängen, nicht kompatibel.

Ein solches System wurde in einer ISO-Norm standardisiert, die ISO 80369.

Die ISO 80369 ist ein internationaler Standard mit dem Ziel alle Verbindungsstücke mit kleinem Durchmesser für Flüssigkeiten und Gase in medizinischen Anwendungen zu vereinheitlichen. So sollen Fehlkonnektionen zwischen Medizinprodukten unterschiedlicher Funktion vermieden werden (z.B. die Verbindung einer enteralen Spritze mit einem zentralen Venenkatheter). Die Norm besteht dabei aus zwanzig Teilen, die sich jeweils mit einem bestimmten Applikationsweg befassen. Der dritte Teil, die ISO 80369-3, bezieht sich auf die enterale Applikation und definiert die Geometrie des genormten, enteralen ISO Konnektors „ENFitTM“. Die Norm sieht vor, diesen Konnektor (ENFitTM) zukünftig für alle Patientengruppen, von der Neonatologie bis zum Erwachsenen, einzusetzen.

Gemeinsam mit Experten, stellen wir uns die Frage: „Reicht dieser Standard für kleine Patienten in der Neonatologie aus?“

Expertenmeinung

Experten weisen darauf hin, dass besonders für Frühgeborene und Kleinkinder ein erhöhtes Risiko besteht an einer Fehlapplikation zu versterben.

  • In der Vergangenheit ist es bereits zu tödlichen Unfällen auf neonatologischen Intensivstationen gekommen. Die Dunkelziffer von Fällen, wo es zu lebensbedrohlichen Verwechselungen der Zugangswege gekommen ist, ist nur schwer abzuschätzen.1

 

 

Folgen für Kleinkinder & Frühgeborene

1.Fehlapplikationen

Eine Verwechslung der IV-Zugänge in der enteralen Ernährung kann katastrophale Folgen für Patient und Anwender nach sich ziehen und bis zum Tod des Patienten führen. Besonders in der Neonatologie und Pädiatrie ist eine versehentliche Verwechslung der Anschlüsse potentiell lebensgefährlich.4

Folegen von Fehlapplikationen:

Anaphylaktischer Schock, Tod

2. Überdosierung

Insbesondere im Frühgeborenen- und Kinderbereich resultiert aus einer Verwechselung eine lebensbedrohliche Situation für die kleinen Patienten.

Bei Frühgeborenen auf der Intensivstation gehört die Gabe von Medikamenten zur täglichen Routine. Es werden unter anderem Medikamente zur Unterstützung der Atmung, zur Behandlung des Magen-Darm-Traktes, Herz-Kreislauf Medikamente, Opioide, krampflösende Mittel und Vitamine verabreicht. Eine falsche Dosierung dieser oftmals sehr genau zu dosierenden/abgewogenen Medikamente kann schwerwiegende und teilweise tödliche Folgen für den Säugling haben und zu einer Arzneimittel induzierten Toxizität führen.6,7

Folgen einer Überdosierung:

Atemdepression, Arrhythmien, Hypertonie oder Hypotonie, Arzneimittel induzierte Schäden

In der Vergangenheit haben Verwechselungen zu gesundheitlichen Schäden bis hin zum Tod von frühgeborenen Patienten geführt.

Lösungen zur Vermeidung von
Fehlapplikationen

Sichere Medizinprodukte für die enterale Ernährung sollen Patienten vor den Risiken einer Fehlapplikation schützen

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